La date butoir s’approchant à grand pas – le 30 novembre –, les candidats au(x) changement(s) dans leur assurance maladie de base doivent se décider rapidement. Mais ce n’est pas si facile, malgré tous les comparateurs disponibles, allant de priminfo.ch (OFSP) à bonus.ch ou comparis.ch, en passant par vzonline.ch. Quel que soit le choix de la caisse maladie, l’un des critères les moins évidents est celui de la franchise adaptée à sa situation, qui peut s’établir dans une fourchette comprise entre 300 francs par an jusqu’à 2’500 francs. Rappelons que la franchise est le montant que l’assuré va payer lui-même avant que la caisse maladie commence à prendre en charge les frais. Précisons également que l’assuré devra quand même participer à hauteur de 10 % des frais (20 % si des médicaments génériques auraient pu être utilisés en lieu et place des originaux) qui vont au-delà de la franchise. Cette participation aux frais s’appelle la quote-part. Évidemment, les primes sont calculées en conséquence : plus la franchise est basse, plus la prime est élevée.
Si vous n’êtes jamais malade, et vous que vous n’avez que très peu de frais médicaux, vous choisirez évidemment la franchise la plus élevée. Et inversement, si vous êtes fréquemment souffrant ou très âgé, avec des traitements très coûteux, vous aurez logiquement avantage à vous déterminer pour la franchise la plus basse.
Le problème, c’est que la population n’est pas uniquement composée de jeunes en parfaite santé, d’un côté, et de personnes très âgées ou très malades, de l’autre. En outre, un individu en très bonne forme peut aussi soudainement tomber gravement malade. Une grande partie des assurés se trouve en fait dans une situation intermédiaire, d’âge moyen, avec des dépenses moyennes. Paradoxalement, même dans ce cas, les personnes concernées peuvent très rationnellement se prononcer pour la franchise la plus élevée. Pour le comprendre, prenons l’exemple suivant, tiré de mon dernier ouvrage Le guide de votre prévoyance et basé sur des chiffres réels pour 2011 (source : vzonline.ch), pour un assuré habitant Lausanne, sous le régime ordinaire. Les données seraient légèrement différentes pour 2013, mais le principe reste le même.
Pour faciliter la démonstration, on utilise une approche graphique. On représente ainsi l’évolution des coûts globaux d’un assuré auprès d’une caisse maladie (en ordonnées) en fonction de ses dépenses de santé (en abscisse), selon qu’il choisit une franchise de 300 francs ou, respectivement, de 2’500 francs. La prime annuelle de l’assurance avec la franchise à 300 francs s’élevait à 4’588.80 francs, tandis que celle l’assurance à 2’500 francs se montait à 3’126 francs.
Source : Le guide de votre prévoyance / Éditions Pierre Novello
On voit que pour zéro franc de dépenses de santé, l’assurance la moins coûteuse pour l’assuré est celle qui porte la franchise la plus élevée – 2’500 francs – puisque la prime n’est que de 3’126 francs, contre 4’588.80 francs pour la franchise de 300 francs. Dans un premier temps, jusqu’à 300 francs de dépenses de santé, le coût est entièrement à la charge de l’assuré, pour les deux franchises. Mais à partir de ce montant, l’assuré qui a choisi la franchise de 300 francs ne paie plus que 10 % de ses dépenses – la quote-part. Tandis que celui qui a préféré la franchise de 2’500 francs continue à en supporter la totalité.
C’est ainsi qu’au fil des dépenses de santé, le coût total à la charge de l’assuré avec la franchise de 2’500 francs finit par rattraper celui de l’assurance avec la franchise de 300 francs, à 1’925.33 francs. Au-delà, celui qui a sous-estimé ses dépenses de santé va donc devoir payer un surcoût. Mais finalement pas très lourd. Si l’on regarde le graphique et qu’on se livre à un petit calcul, on constate que cette somme n’est que d’environ 574 francs. Ce qui paraît relativement modeste par rapport à la différence entre la prime pour la franchise de 300 francs et celle de 2’500 francs, qui s’élève à 1’462.80 francs (= CHF 4’588.80 – CHF 3’126.00). Ensuite, à partir de ces 2’500 francs de dépenses de santé, la quote-part est, comme on le voit, identique pour les deux franchises, puisque le taux est le même, soit 10 %.
Sur la base de tels chiffres, on peut sans doute évaluer facilement la nécessité de couvrir, ou non, un tel risque. Intuitivement, il ressort que ceux qui sont plutôt en bonne santé et relativement jeunes ont avantage à assumer eux-mêmes ce risque et donc à choisir une franchise basse. Mais cette stratégie est à déconseiller aux cigales invétérées, incapables de conserver le moindre sou de côté en cas de coup dur. Cela dit, même si l’assuré tombe gravement malade, nécessitant des soins coûteux sur le long terme, son risque sera très limité puisqu’il pourra de toute façon changer de franchise rapidement, au plus tard à la fin de chaque semestre. Sans pénalité.